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虚血性視神経症

虚血性視神経症の多くは短後毛様動脈の閉塞による前部虚血性視神経症(AION: anterior ischemic optic neuropathy)で、眼底検査で視神経乳頭の腫脹がみられます。
前久保知行: 虚血性視神経症. OCULISTA: 15-22, 2018.
一方、眼窩内視神経よりも中枢寄りの視神経を栄養する血管の閉塞による後部虚血性視神経症(PION: posterior ION)の頻度は低く眼底に異常はみらません。
https://meisha.info/archives/1490

視神経乳頭の蒼白腫脹

視神経乳頭の腫脹はAIONでも視神経乳頭炎でも見られます。
AIONでは上下いずれかの短後毛様動脈が閉塞するため、腫脹した視神経乳頭の上半あるいは下半が蒼白で、フルオレセイン蛍光眼底造影写真(FA)の早期には充盈欠損による低蛍光を示します。
視野は対応する反対側が欠ける水平半盲がよくみられます。
図では左眼の視神経乳頭の上半の赤味が少なく蒼白で、FA画像では全体に蛍光漏出がみられますが、上半の蛍光が下半に比べて減弱しています。
挿入図の30-2ハンフリー視野では反対側の下半の視野が欠ける水平半盲となっていました。

動脈炎性と非動脈炎性

AIONは巨細胞性動脈炎による動脈炎性AION非動脈炎性AIONに分類されます。
両者は他眼発症による視力低下リスクに大きな差異があるために、鑑別が重要です。

動脈炎性AION

片眼性の動脈炎性AIONでは治療されなかった場合に1週間以内に反対眼に視力低下をきたす例が5割以上との報告があります。
Liu GT et al: Visual morbidity in giant cell arteritis. Clinical characteristics and prognosis for vision. Ophthalmology 101: 1779-1785, 1994.
診断治療が遅れると高率に他眼にも虚血性病変を発症して、両眼失明の悲劇に至る危険性が高いので、迅速に判断をして治療を開始する必要があります。
確定診断には側頭動脈の生検が必要です。
しかし両眼失明回避のために、50歳以上、頭痛、側頭動脈に沿う圧痛や拍動低下、1時間値で50mm以上の血沈(ESR)の亢進などを満たす臨床診断に基づいて治療を開始することが勧められます。
治療はメチルプレドニゾロン0.5-1.0g/日のステロイドパルス治療3日間とその後のPSL 1mg/kg/日の投与です。
https://www.j-circ.or.jp/old/guideline/pdf/JCS2017_isobe_h.pdf

非動脈炎性AION

本邦では動脈炎性AIONはまれで非動脈炎性AIONが多くみられます。
中馬秀樹: 虚血性視神経症. 臨床眼科 73: 197-201, 2019.
危険因子として、糖尿病、高血圧、虚血性心疾患、脳血管障害、睡眠時無呼吸症候群などがあります。
また局所的な危険因子として乳頭陥凹が目立たない小乳頭があります。
図は上記症例の他眼の視神経乳頭で、視神経乳頭の陥凹ははっきりしません。
乳頭陥凹が不明瞭なのは篩状板を通過する神経線維が混みあっているためです。
そのため循環障害によって虚血に陥りやすく、”disc at risk”と呼ばれます。