緑内障が禁忌とされる薬

禁忌薬

抗コリン薬

このリストで、禁忌対象になる病気Bとして最も多いもののひとつが緑内障です。そして緑内障を禁忌対象とする薬Xのほとんどは、抗コリン薬と呼ばれるグループの内服治療薬です。
抗コリン薬が用いられる治療対象の病気Aには気管支喘息、パーキンソン病、うつ病、腹痛、排尿障害など多くの病気が含まれます。
そしてその薬の使用説明書には、［禁忌、閉塞隅角緑内障（あるいは単に緑内障、狭隅角緑内障）の患者には投与しないこと］と記載されています。

抗コリン薬による散瞳

抗コリン薬は神経伝達物質であるアセチルコリンの働きを阻害する薬剤です。
目では瞳孔括約筋の収縮を妨げて瞳孔が広がる散瞳を生じます。https://meisha.info/archives/4375
緑内障の一病型である閉塞隅角緑内障や、その前段階の狭隅角眼（原発閉塞隅角症PACとも呼ばれる）の患者さんでは散瞳によって眼圧が急上昇して目が見えなくなり、激しい痛みに襲われます。

房水と眼圧

角膜と虹彩の間のスペースの前房は房水という液体で満たされていて、その産生と排出のバランスによって眼球の内圧である眼圧が一定に保たれています。https://meisha.info/archives/837
房水の排出口は隅角と呼ばれる周辺部の前房に面する線維柱帯で、眼球外の血管に連絡するシュレム管に接しています。
一方、虹彩の瞳孔縁には瞳孔括約筋（下図の灰色の小さな楕円）が輪状に走行していて、抗コリン薬で一時的に麻痺すると散瞳を生じます。

散瞳による眼圧上昇

狭隅角眼に対する眼科治療

閉塞隅角緑内障や狭隅角眼では抗コリン薬の内服以外に散瞳薬の点眼でも急激な眼圧上昇の危険性が高いので、眼科医はその予防策として通常、レーザー治療（レーザー虹彩切開術あるいはレーザー隅角形成術）、虹彩切除術、あるいは水晶体を薄い眼内レンズに置き換える白内障手術などの対応を行います。
このような治療後であれば、散瞳薬を点眼、あるいは抗コリン薬を内服しても眼圧は上昇しません。

緑内障禁忌の注意記載

このような機序が理解できると、薬の添付文書に記載されている［禁忌、緑内障の患者には投与しないこと］という注意書きは実際には役立たないことがわかります。
まず、緑内障の病型の中で最も多い原発開放隅角緑内障では、隅角は広く散瞳しても隅角閉塞は起こりません。
一方、閉塞隅角緑内障やその前段階の狭隅角眼の患者さんは、眼科にかかったことがなければ、自分が閉塞隅角緑内障あるいはその仲間の病気であることは知りませんから、内科主治医から［緑内障ではありませんか？］と尋ねられても［いいえ］と答えることになります。
またすでに眼科にかかって診断がついた患者さんでは、通常レーザー治療や白内障手術を受けているので、抗コリン薬を使用しても問題ないことになります。
内科主治医から眼科医あてに、［緑内障と診断されているようですが、抗コリン薬を使用してよいでしょうか？］という問い合わせの連絡をいただくことはよくありますが、その答えは通常［緑内障ですが、すでに治療がされていて眼圧は上昇はしないので、抗コリン薬の使用は大丈夫］です。
抗コリン薬内服で眼圧が急に上昇する危険性がある閉塞隅角緑内障や狭隅角眼の患者さんは、自分がそのような目であることを知らない人たちなので、添付文書に禁忌の内容が記載されてあっても発見することは困難です。