• 眼科通院中の患者さんや眼科医向けの役立ち情報

眼圧が高くないのに何故、緑内障?

眼科クリニックでよく聞かれる会話です。
患者:[人間ドックの眼底写真で緑内障の疑いといわれました。しかしその時の眼圧は右も左も14mmHgで正常範囲だといわれました。眼圧が高くないのに緑内障ということがあるのですか?]
眼科医:[緑内障は視神経が障害されて、視野の異常が進行し、ついには失明することもある怖い病気ですが、眼圧が正常範囲にある緑内障患者さんも大勢います。]
患者:[ですけど、緑内障の治療というのは眼圧を下げる点眼薬や手術だと聞きました。]
眼科医:[そのとおりで、視神経の病気である緑内障の進行を遅らせる最も有効な治療法は眼圧を下げることです。]
緑内障、眼圧、視神経の関係が一般のひとにはわかりにくいために、この会話の患者さんが抱いた疑問は多くの患者さんも感じていると思います。

多くの緑内障は眼底の視神経乳頭の異常で発見される

多くの緑内障患者さんは、人間ドックや健康診断で撮影される眼底写真(図)で発見されます。
その際眼圧が高いかどうかは問われません。
図の白い丸は網膜から脳に信号を伝える視神経の出口で視神経乳頭と呼ばれます。
緑内障では図の黒矢印で示す視神経乳頭の縁のリムと呼ばれる部分が狭くなります。
その結果、リムの内側、すなわち視神経乳頭の中央の窪みが拡大して視神経乳頭の陥凹拡大と判断されると緑内障の疑いとして要精検の通知をもらいます。
この写真では、狭くなったリムに連絡する網膜内の神経線維層の厚みが減って、暗い刷毛状にみえる神経線維束欠損(NFLD)の所見も白矢印で示されています。

緑内障は視野検査とOCTで診断される

人間ドックなどから紹介されてきた緑内障疑いの患者さんが眼科クリニックを受診すると、視力、眼圧、細隙灯顕微鏡検査、隅角検査、眼底検査に加えて視野検査を行います。
緑内障では鼻側階段やブェルム暗点など特徴的な視野変化がみられます。

最近は視野の所見だけでなく、網膜の断面を観察する光干渉断層計(OCT: optical coherence tomography)検査の結果も参考にします。
緑内障眼では網膜の最表層に位置する神経線維層が菲薄化するのが特徴です。
図の上段の正常眼では、網膜の表層に白矢印で示す均等な厚みの神経線維層が見られますが、下段の進行した緑内障眼では矢印の位置でみられるはずの神経線維層がほとんど確認できません。
図のOCT画像は黄斑の部分の網膜の断面像ですが、視神経乳頭の周りを一周するリング状の部位で神経線維の厚みを自動診断するOCTプログラムもあります。

目標眼圧を超えないように治療することで緑内障の進行を抑える

緑内障の目では視神経の中を走る神経線維が進行性に減少します。
すでに失われた神経線維を復活させることは現在のところ無理です。
そこで、今後の神経線維の脱落を抑えて、視野の悪化スピードを鈍化させることが緑内障の治療になります。
多くの緑内障患者さんに参加してもらった大規模臨床試験の結果、眼圧を低下すれば視野の悪化速度が遅くなることが証明されています(下記文献)。
その結果を受けて、個々の緑内障患者さんの目に対して目標眼圧を設定し、それを超えないように、点眼、内服、レーザー、手術などで眼圧を下げる治療が行われています。

文献

CNTGS Group (1998). “Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group.” Am J Ophthalmol 126(4): 487-497.