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甲状腺ホルモンと甲状腺眼症

バセドウ病の治療が進んで、ホルモンの値が正常化したのに、目の症状がよくならないと訴える患者さんがいます。
それはどうしてでしょうか?

バセドウ病とは

バセドウ病は自己免疫疾患と呼ばれる病気のグループに属します。
自分のからだの成分に反応する自己抗体によって甲状腺が刺激されて、甲状腺ホルモンが過剰に作られる病気です。
そのため汗をかきやすい、手足の震え、動悸、体重減少などの甲状腺機能亢進症状を示します。
19世紀に病気の名前にもなっているドイツ人医師バセドウによって、甲状腺機能亢進、甲状腺腫(図上)、眼球突出(図下)の3つの特徴を示す病気として報告されました。
このうちの眼球突出はバセドウ病を特徴づける有名な症状ですが、それ以外にまぶたや白目の腫れ、眼の動きの障害による複視などバセドウ病特有眼の症状がみられます。
バセドウ病を含め甲状腺関連の自己抗体https://meisha.info/archives/420によって生じる目の症状は甲状腺眼症と呼ばれます。

ホルモン作用による目の症状と炎症による目の症状

バセドウ病でみられる目の症状の原因は2つに分かれます。
ひとつは過剰な甲状腺ホルモンによる交感神経の緊張に由来します。
甲状腺ホルモンには交感神経刺激作用があり、交感神経で支配されるまぶたの中のミュラー筋(瞼板筋)が過度に収縮して見られる症状です。

交感神経緊張症状

上下のまぶたを後方に牽引するミュラー筋(瞼板筋)が過剰に収縮するとさまざまな目の所見が見られます。
図上は下方視で上まぶたが下がりにくいvon Graefe徴候で、id lagとも呼ばれます。
図中は上下のまぶたの間の距離が拡大する瞼裂開大です。
図下は上下のまぶたが後方に引かれるため、眼球突出はないのに目が出ているように見える眼瞼後退です。
眼球突出は眼窩の骨に対する眼球の相対的な位置異常なので、眼瞼後退とは区別されます。

自己抗体による眼窩の炎症症状

バセドウ病の目の症状のもう一つの原因は、抗TSH受容体抗体と呼ばれる自己抗体が、眼窩の線維芽細胞や脂肪細胞に存在するTSH受容体に作用して炎症を引き起こすために生じる症状です。
抗TSH受容体抗体は甲状腺に働いて甲状腺ホルモンを増加させるのとは別に、目の後方の眼窩内の脂肪組織や外眼筋で炎症を起こします、
その結果、眼窩内容の増量による眼球突出や、前方に波及した炎症によるまぶたや結膜の発赤/腫脹、それに眼窩内の外眼筋の肥厚による複視などの症状を生じます。

甲状腺ホルモンの正常化と眼窩の炎症は別

メルカゾール(一般名:チアマゾールMMI)やチウラジール(一般名:プロピルチオウラシルPTU)などの抗甲状腺薬の治療で甲状腺ホルモンが正常化すれば交感神経緊張による目の症状は軽快しますが、抗TSH受容体抗体によって生じた眼窩の炎症に由来する症状はよくなりません。
その治療には眼窩の炎症を抑えるステロイド治療放射線治療が必要です。