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眼運動神経麻痺の経過と手術判断

眼運動神経麻痺は眼球運動に関わる脳神経3, 4, 6番の麻痺による眼球運動障害です。https://meisha.info/archives/1114
複視、頭位異常、眼瞼下垂などの症状がみられます。
原因として血管性、外傷性、頭蓋内病変及びその術後性、先天性などがあります。

自然経過での回復

このうち血管性や外傷性では自然経過での回復がよくみられます。
図は突然左の眼瞼下垂(図右下)を発症した79歳男性の糖尿病患者です。
下垂した左眼瞼を挙上すると左眼の外転以外の内転、上転、下転が障害されています。

MRIで頭蓋内病変が否定され、糖尿病による血管性動眼神経麻痺として、特別の治療なく経過をみたところ、6か月後には眼瞼下垂も複視も消失しました。
初診時のヘスチャートの結果が6か月後にはほぼ正常になっています。

手術治療

経過観察しても回復がみられないか、あるいは不十分で複視が残存する場合には、外眼筋を対象にした斜視手術を検討します。
ただし回復している途中で手術が行われると、術後に眼位が変化して手術効果が過矯正になる恐れがあります。
そこで通常手術を行う前の6カ月間、眼位ズレに変化のないことの確認が重要になります。
具体的には2カ月ごとのヘスの記録を並べて、9点の中心位置の偏位が不変であることを確認します。
図は左眼の外転神経麻痺患者さんの経過中の2回のヘスですが、中心のずれは12度から7度に変化しています。

膜プリズムの利用

眼位の安定を確認する6か月は、複視を自覚する患者さんにとってつらく長い期間です。
この期間は複視を矯正する適切な膜プリズムを眼鏡に貼ることで、両眼開放で生活を続けることができます。
手術は正面視とやや下方視で複視が消失することを目標にします。
それ以外の側方視や上方視では複視が残存しますが、膜プリズムメガネでその術後の状態が経験できます。